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| Catégorie : Inscription 2023 2024 | |||
| Ajouté le : 21/08/2020 | |||
| Auteur : Karine | |||
| Lectures : 198 | |||
| Note : Non évalué [ Evaluer ] | |||
FICHE D’INSCRIPTION ADULTE - 20 / 20 NOM : …………………………………………………………………………... PRENOM : ………………………………………………………………. DATE DE NAISSANCE : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |__|__|__|__|__| …………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse mail (en majuscules) _____________________ @ ____________.___ Téléphones : fixe domicile : ………../…………/…………/…………/………… - portable : ………./…………/…………/…………/…………- travail : ………./…………/…………/…………/………… L’activité est-elle subventionnée : OUI NON Si oui, par quel organisme : ………………………………… et comment : PAR CHEQUE PAR VIREMENT
EN CAS D’HOSPITALISATION Je soussigné .................................................. autorise mon transport au centre hospitalier en cas d’accident : OUI £ NON £ dans la négative : …………………………………………………...................................... Fait à …………..………………………………, le ………………………………………… Signature : REGLEMENT INTERIEUR Je soussigné ……………………………………………………… et atteste avoir lu et accepter le règlement intérieur de l’association, dont je garde un exemplaire. Fait à ……….………………………………, le ………………………………………… Signature : AUTORISATION PHOTOS/FILM Je soussigné ………………………………………………… et donne l’autorisation pour être pris(e) en photo ou filmé(e) dans le cadre des activités de l’ADCC. Fait à ……….…………………………………, le ………………………………………… Signature :
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