FICHE D’INSCRIPTION ENFANT - 20    / 20

NOM : …………………………………………………………………………...   PRENOM : ……………………………………………………………….                     

DATE DE NAISSANCE : |__|__|  |__|__|  |__|__|__|__|

NOM DES PARENTS si différent de celui de l’enfant : ……………………………………………………………………………………………

Profession des parents (facultatif) Mère : ………………………………………….Père : …………………………………………………….

Adresse    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                   

              |__|__|__|__|__|   ……………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse mail    _____________________________ @ _______________________.___

Téléphones :  -  fixe domicile : ………../…………/…………/…………/…………

- portable mère : ………../………/………/…………/……… - portable père : ………../…………/…………/…………/…………

- travail de la mère : ………../…………/…………/…………/……… - travail du père : ………../…………/………/………/………

L’activité est-elle subventionnée : OUI   NON 

Si oui, par quel organisme : ………………………………….......................et comment :   PAR CHEQUE  £   PAR VIREMENT  £           

Je, soussigné .................................................. autorise le transport de mon enfant en centre hospitalier en cas d’accident : OUI £  NON £ dans la négative : ………………………………………………………………………………………

Fait à ……………………………………, le …………………………………………         Signature :

                                                                      REGLEMENT INTERIEUR

Je, soussigné ……………………………………………………… (représentant légal de l’enfant …………………………………………) atteste avoir lu et accepter le règlement intérieur de l’association, dont je garde un exemplaire.

Fait à ……………………………………,  le …………………………………………         Signature :

                                                    AUTORISATION PHOTOS/FILM

Je, soussigné ………………………………………………… autorise mon fils/ma fille ……………………………………………………… à être pris(e) en photo ou filmé(e) dans le cadre des activités de l’ADCC.

Fait à ……………………………………, le …………………………………………         Signature :