| |||
| Catégorie : Inscription 2023 2024 | |||
| Ajouté le : 21/08/2020 | |||
| Auteur : Karine | |||
| Lectures : 278 | |||
| Note : Non évalué [ Evaluer ] | |||
FICHE D’INSCRIPTION ENFANT - 20 / 20 NOM : …………………………………………………………………………... PRENOM : ………………………………………………………………. DATE DE NAISSANCE : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| NOM DES PARENTS si différent de celui de l’enfant : …………………………………………………………………………………………… Profession des parents (facultatif) Mère : ………………………………………….Père : ……………………………………………………. Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |__|__|__|__|__| ……………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse mail _____________________________ @ _______________________.___ Téléphones : - fixe domicile : ………../…………/…………/…………/………… - portable mère : ………../………/………/…………/……… - portable père : ………../…………/…………/…………/………… - travail de la mère : ………../…………/…………/…………/……… - travail du père : ………../…………/………/………/……… L’activité est-elle subventionnée : OUI NON Si oui, par quel organisme : ………………………………….......................et comment : PAR CHEQUE £ PAR VIREMENT £ EN CAS D’HOSPITALISATION (à remplir par le représentant légal) Je, soussigné .................................................. autorise le transport de mon enfant en centre hospitalier en cas d’accident : OUI £ NON £ dans la négative : ……………………………………………………………………………………… Fait à ……………………………………, le ………………………………………… Signature : REGLEMENT INTERIEUR Je, soussigné ……………………………………………………… (représentant légal de l’enfant …………………………………………) atteste avoir lu et accepter le règlement intérieur de l’association, dont je garde un exemplaire. Fait à ……………………………………, le ………………………………………… Signature : AUTORISATION PHOTOS/FILM Je, soussigné ………………………………………………… autorise mon fils/ma fille ……………………………………………………… à être pris(e) en photo ou filmé(e) dans le cadre des activités de l’ADCC. Fait à ……………………………………, le ………………………………………… Signature :
|
